Protocolo de Reabilitação após Artroscopia de Quadril

Todo paciente candidato à cirurgia de Artroscopia de Quadril deve ser orientado, durante o período pré-operatório, sobre a necessidade imprescindível de reabilitação em fisioterapia após a cirurgia. O sucesso da reabilitação depende de uma série de fatores, a saber:

1. Fatores relacionados à cirurgia: tipo e gravidade da lesão; tipo de procedimento cirúrgico realizado;
2. Fatores relacionados ao paciente: comprometimento do paciente; assiduidade; grau de expectativa com relação ao resultado do tratamento face à gravidade da lesão;
3. Fatores relacionados à fisioterapia: protocolo adotado; individualização do tratamento.

O período de reabilitação nunca deve ser inferior ao necessário para a completa cicatrização dos tecidos tratados. O bom resultado da cirurgia não está necessariamente condicionado à velocidade com que o paciente volta a suas atividades. Um tratamento bem-sucedido tem como principais requisitos o grau de satisfação do paciente e a durabilidade livre de sintomas.

A reabilitação costuma ser dividida em 04 fases:

1. Proteção;
2. Mobilidade;
3. Fortalecimento;
4. Retorno ao Esporte.

1- Fase de Proteção:

1. Descarga de peso parcial no membro inferior operado (com auxílio de par de muletas), progredindo para carga total, conforme orientação médica, dependendo do tipo de procedimento cirúrgico realizado. Tempo de muletas é variável, podendo ir de 03 até 08 semanas dependendo do tipo de técnica cirúrgica;
2. Movimento de circundação passiva;
3. Bicicleta estacionária;

Requisitos para evoluir para fase 2: diminuição da dor, mobilidade (ADM= arco de movimento) >75% em comparação com lado não operado.

2- Fase de Mobilidade:

1. Objetivos= restaurar marcha, ADM completo, controle neuromuscular, equilíbrio e propriocepção. (*estabilidade de tronco e pelve – Core – pode ser iniciado ainda na fase 1 e continuado na fase 2)
2. Exercícios= rotação interna e externa contra resistência (em pé e em decúbito pronado); agachamento (flexão de joelhos entre 45 e 60º); cadeira imaginária associada a faixa elástica em joelhos; “side steps” com faixa elástica; ponte (fortalecimento do Core);
3. Tardiamente na fase 2: corrida leve (não recomendado esteira);

Requisitos para evoluir para fase 3: marcha normal e sem dor, mobilidade (ADM= arco de movimento) completa, executar exercícios da fase 2 sem dor, bom controle e estabilidade da pelve e do quadril.

3- Fase de Fortalecimento:

1. Objetivos: restaurar a força completa, além de continuar treinamento de controle neuromuscular, equilíbrio e propriocepção.
2. Exercícios: rotação externa contra resistência (paciente em pé); avanço; avanço com rotação de tronco; andar, em múltiplas direções, contra resistência de corda atlética; progressão do reforço do Core com uso de medicine ball.

Caso o paciente não deseje retornar ao esporte de alta intensidade, o mesmo pode retomar suas atividades de vida diária a partir dessa fase da reabilitação. Em caso de atletas deve haver progressão para a 4^a fase.

4- Fase de Retorno ao Esporte:

1. objetivo: treinamento esporte-específico para restaurar força, explosão e agilidade pré-cirurgia, capacitando o indivíduo ao retorno ao esporte, além de educar o paciente no sentido de manter um treinamento preventivo para diminuir o risco de novas lesões.

A seguir, serão descritas de forma detalhada cada uma das fases da reabilitação após cirurgia de Artroscopia de Quadril. Vale aqui salientar que tais fases não tem um período de tempo estanque/fixo para sua execução, excetuando-se a 1^a fase (a depender do tipo de procedimentos realizados durante a cirurgia), e tais fases vão se sobrepondo umas as outras durante o decorrer do tempo e de acordo com a progressão de cada paciente.

Fase de Proteção

Cada procedimento passível de ser realizado através da Artroscopia de Quadril requer um período específico de restrições pós-operatórias a fim de permitir a cicatrização dos tecidos reparados.

Pacientes submetidos a osteoplastia para correção do Impacto Femoroacetabular tipo Came e/ou Pincer devem permanecer com descarga de peso parcial com apoio de toda a planta do pé no solo (10kg) nas 1^as três (03) semanas após a cirurgia. Esse tipo de descarga de peso deve ser preferido em relação ao toque de artelhos pois diminui o risco de contratura em flexão do quadril, melhora o retorno venoso e ajuda na correta ativação neuromuscular do quadril durante a marcha. A partir da 3^a semana, carga progressiva iniciando com 50% do peso corporal do paciente, com aumentos de 10 a 15% ao dia, conforme tolerado pelo paciente.

Mobilização passiva (em especial a circundação passiva em neutro e em 70^o de flexão) deve ser iniciada imediatamente após a cirurgia, diminuindo assim o risco de adesão capsular.

Pacientes submetidos a reparo labral devem evitar flexão de quadril >90^o nas 1^as duas semanas após cirurgia. Não há restrições quanto descarga de peso no caso de reparo/reconstrução labral.

Pacientes submetidos a microfratura devem permanecer com carga parcial (10kg) por 08 semanas a fim de permitir proteção do coágulo formado no local do defeito condral. Deve ser associado máquina de Movimentação Passiva Contínua (CPM) por 6-8 horas/dia a fim de prevenir adesão capsular.

Pacientes submetidos a condroplastia não tem restrição de carga, devendo utilizar CPM por 4-6 horas/dia durante período de restrição de carga associado a osteoplastia.

Pacientes submetidos a procedimentos miotendíneos:

1. alongamento do Iliopsoas= evitar ativação do músculo através da utilização do outro membro para auxílio na flexão do quadril, uso de brace para evitar hiperextensão do quadril;
2. liberação da banda Iliotibial (ITB)= alongamento leve da ITB durante período de restrição de carga; alongamento intensivo após este período, objetivo de evitar adesões e encurtamento da ITB;
3. Reparo Glúteo Médio= manter brace abdutor (15^o de abdução) por 06 semanas (flexão e extensão livres: usar CPM); evitar abdução ativa (passiva até 45^o); evitar adução ativa e passiva além da linha média (manter 15^o de abdução); evitar rotação interna e externa ativa; rotação interna passiva até 30^o. Após 06 semanas, adução progressiva (5^o/semana até adução neutra e progressão para cruzar linha média) e iniciar fortalecimento, a princípio com isometria para evitar sobrecarga e tendinopatia;  
4. Plicatura capsular= sem restrição de descarga de peso; manter brace para evitar hiperextensão e rotação externa (enquanto dormindo ou em posição deitada) por 03 semanas, com ganho progressivo de mobilidade após, a fim de evitar contratura em flexão do quadril;
5. Cirurgia para Displasia= brace em 15^o de abdução por 03 semanas (aumentar estabilidade articular); após 03 semanas, aduzir 5^o/semana para prevenir contraturas.

Fase de Mobilidade

Deve ser iniciada no pós-operatório imediato. Técnicas manuais podem ser usadas para diminuir edema e contraturas musculares (p.ex., liberação miofascial). Inicialmente evitar flexão, rotação interna e abdução excessivas até diminuição da fase inflamatória. Utilizar alongamento leve, exercícios de circundação, CPM, bicicleta estacionária, atividades em piscina.

Alongamento do Iliopsoas: inicialmente leve, trazendo membro contralateral até o peito do paciente; após 4 semanas iniciar alongamento de Thomas; e alongamento com o paciente ajoelhado quando liberado carga total.

Exercícios de circundação ajudam a evitar adesão capsular. Podem ser realizados com o joelho em 70^o de flexão e quadril em 70^o de flexão, ou com joelho em 0^o de flexão e com quadril ligeiramente fletido (sentido horário e anti-horário). Cuidados com flexão/rotação interna excessivas devido possível excesso de tensão no labrum e na osteoplastia.

Máquina de Movimentação Passiva Contínua (CPM) deve ser usada no pós-operatório imediato (4 a 6 horas/dia em casos sem realização de microfraturas; 6 a 8 horas/dia em pacientes com necessidade de microfraturas). Após seu uso deve ser estimulado alongamento de m. Iliopsoas e cápsula posterior.

Bicicleta estacionária deve ser iniciada no mesmo dia da cirurgia, se possível, por 20 minutos/sessão (banco alto para evitar excesso de flexão; 10 minutos pedalando para frente e 10 minutos para trás, sem carga, e com o membro contralateral executando todo o esforço; carga progressiva conforme tolerado). Quando liberado deambulação com carga o paciente pode utilizar o aparelho Elíptico. Seu uso deve se estender por pelo menos 06 semanas a fim de evitar a formação de adesões capsulares.

Rotação interna e externa geralmente são evitadas por 2 a 3 semanas a depender do procedimento realizado. Após liberação, podem ser feitos exercícios de “Knee Squeezes”, deslizamento em FABERE ativo-assistido, rotação com auxílio de banco giratório.

Atividades em piscina podem começar quando a ferida operatória estiver seca. Na 1^a semana o paciente começa com corrida estacionária auxiliada pelo uso de flutuadores; na 2^a semana pode andar na piscina (água ao nível do peito); na 3^a semana se inicia movimentação lateral na água; a partir da 4^a semana, quando estiver no processo de desuso das muletas, o paciente pode iniciar corrida na piscina, com progressão gradual para piscina mais rasa conforme readquirir a força no quadril. As sessões devem inicialmente não ultrapassar os 10-15 minutos, e progredir gradativamente.

Fase de Fortalecimento

Fundamental para readquirir os padrões musculares previamente alterados devido à lesão e para prevenção de novas lesões no quadril. A relação entre controle muscular da coluna lombar, pelve e quadril é de suma importância para a proteção da articulação do quadril.

Desequilíbrios musculares lombo-pélvicos devem ser abordados durante a reabilitação através de exercícios de “tilt pélvico”, ponte, abdominal isométrico, prancha, extensão do quadril com estabilização pélvica.

Exercícios de isometria podem ser iniciados no dia seguinte à cirurgia, caso tolerado pelo paciente, com foco em abdome, glúteo máximo, quadríceps e isquiotibiais (p. ex., exercícios de prancha). Progressão para exercícios de abdução, adução e extensão de quadril com o joelho em extensão (“straight leg raises”), evitando flexão de quadril com joelho em extensão nos estágios iniciais de fortalecimento a fim de evitar irritação do m. Iliopsoas. O fortalecimento de flexores do quadril deve começar com exercícios isométricos com o paciente sentado, com 10 séries de 30 segundos cada.

Após liberado para deambulação com carga total, pode ser iniciado treinamento de flexão excêntrica com o paciente em pé. O paciente flete o quadril de forma passiva com auxílio das mãos ate 90-120^o e então segura/controla de forma ativa a descida do membro até o chão (descida com duração de 5 segundos). Inicialmente com 01 série de 10 repetições, com progressão para 03 séries de 10 repetições por dia (atentar para adequada posição da pelve durante execução, evitar posição de Trendelemburg).

 

 

Exercícios de abdução podem começar a partir da 1^a semana de cirurgia, a depender da tolerância do paciente e do tipo de procedimento. Inicialmente podem ser feitos exercícios de deslizamento do membro em abdução, com o paciente deitado. Readquirir a força do glúteo Médio é crucial para a progressão para exercícios de apoio monopodal e exercícios funcionais (inicialmente, usar exercícios de isometria evitando abdução ativa em decúbito lateral). Um excelente exercício é o “Side Kick” em rotação interna, com excelente ativação do m. Glúteo Médio, associado a restrição da rotação externa inerente à cirurgia e com mínima ativação de flexores do quadril.

 

Exercícios de adução devem ser iniciados também de forma isométrica (já na 1^a semana após a cirurgia). Posteriormente, pode ser associado o uso de bola entre os joelhos para simultânea adução de quadris durante exercício de agachamento.

 

Exercícios de extensão (isométricos) podem se iniciados ainda na fase de proteção de carga. Quando liberado carga total, um ótimo exercício é o “coice”. Como mencionado anteriormente, o fortalecimento da musculatura glútea é fundamental na estabilização lombo-pélvica, na correção de fraquezas/desequilíbrios musculares secundários a lesão no quadril, além de prevenir futuras lesões.

Exercícios de rotação podem ser iniciados após liberação pelo cirurgião para tal movimento, e executados com faixa com tensionamento progressivo conforme tolerado.

A estabilidade lombo-pélvica deve ser avaliada antes de progredir para o treinamento esporte-específico do paciente (através de testes como o exercício de agachamento, por exemplo). Os testes devem ser progressivos, inicialmente com o agachamento com as costas apoiadas na parede e evoluindo para o agachamento em pé, agachamento contra resistência, agachamento monopodal e, por fim, agachamento monopodal contra resistência. Qualquer desvio da pelve (Trendelemburg) ou dos joelhos (valgo dinâmico) indica possível fraqueza/desequilíbrio muscular, o qual deve ser corrigido antes de progredir para a fase de treinamento específico do paciente.

Fase de Retorno ao Esporte

 Para que o paciente progrida para a fase final da reabilitação, ele deve passar pelo “Teste do Esporte”. O teste é composto por 04 exercícios, que são cronometrados e pontuados. Avaliam a estabilidade pélvica, “endurance”, força, explosão e absorção de impactos nos membros inferiores, além da capacidade de agachar sem dor, fadiga ou compensações. Os exercícios são:

– Agachamento monopodal: o paciente deve fletir o joelho do lado operado de 30^o até 60^o, contra resistência de elástico; para cada 30 segundos de execução completados, marca-se 01 ponto; o teste dura 03 minutos, com pontuação máxima de 06 pontos; não correção de posição de Trendelemburg, valgo de joelho ou ter a patela ultrapassando o hálux (1^o dedo do pé) caracterizam falha do teste.

 

– Teste de agilidade lateral: o paciente executa saltos laterais contra resistência colocada presa à cintura do lado operado; dura 100 segundos e marca-se 01 ponto a cada 20 segundos completados (pontuação máxima de 05 pontos); o paciente não deve ultrapassar 30^o de flexão de joelho na aterrisagem; não correção de posição de Trendelemburg, valgo de joelho e incapacidade de absorver impacto em 30^o de flexão de joelho constituem falha do teste.

 

– Teste de agilidade diagonal: o paciente executa saltos na diagonal, contra resistência colocada presa à cintura do lado operado; dura 100 segundos e marca-se 01 ponto a cada 20 segundos completados (pontuação máxima de 05 pontos); o paciente não deve ultrapassar 30^o de flexão de joelho na aterrisagem; não correção de posição de Trendelemburg, valgo de joelho e incapacidade de absorver impacto em 30^o de flexão de joelho constituem falha do teste.

 

 

– Teste do avanço: o paciente executa o movimento de avanço sobre uma caixa, ajustada na altura equivalente ao joelho do paciente, contra resistência aplicada à sua cintura; avalia capacidade de flexão e extensão de quadril, além da estabilidade e controle da pelve; dura 02 minutos e marca-se 01 ponto a cada 30 segundos completados (pontuação máxima de 04 pontos); não correção de posição de Trendelemburg, instabilidade ou rotação da pelve, além de excessiva hiperextensão lombar definem a falha do teste.

 

O paciente passa no Teste do Esporte se conseguir um total de 17 ou mais pontos, podendo progredir para a fase final do protocolo de reabilitação.

A progressão funcional para exercícios esporte-específicos pode ser iniciada por volta de 06 semanas após a cirurgia (10 semanas em caso de microfraturas). Uma vez tendo passado no “Teste do Esporte” (usualmente ao redor da 10^a semana após a cirurgia / 14^a semana em caso de microfraturas), se faz a progressão para o treinamento habilidade-específico e esporte-específico. Cada esporte tem sua progressão específica, porém, em suma, o objetivo é aumentar a intensidade e duração dos exercícios progressivamente, com término ao redor de 16 semanas.

Tabela de Progressão para CORRIDA

SEMANA	CORRIDA/CAMINHADA	SÉRIES	FREQUÊNCIA
6	1 min/4 min	4 = 20 min	3x/sem
7	2 min/3 min	4 = 20 min	3x/sem
8	3 min/2 min	4 = 20 min	3x/sem
9	4 min/1 min	4 = 20 min	3x/sem
10	5 min/2 min	4 = 28 min	3x/sem
11	10 min/2 min	2 = 24 min	Até 4x/sem
12	10 min/2 min	3 = 36 min	Até 4x/sem
13	15 min/2 min	3 = 51 min	Até 4x/sem
14	30 min	1	Até 4x/sem
15	Add 5 min/sem	1	Até 5x/sem
16	Add 10%/sem	1	Até 5x/sem

 

Tabela de Progressão para CICLISMO       

SEMANA	BICICLETA	RESISTÊNCIA	TEMPO
1–6	Indoor	NENHUMA	20–30 min
7	Indoor	Add 1 nível	Add 5 min
8	Indoor	Add 1 nível	Add 5 min
9	Outdoor	No plano, marchas leves	30 min
10	Outdoor	No plano, marchas leves	40 min
11	Outdoor	No plano, marchas médias	50 min
12	Outdoor	No plano, marchas médias	60 min
13	Outdoor	Subidas leves, marchas leves	30–60 min
14	Outdoor	Subidas leves, marchas médias	30–60 min
15	Outdoor	Subidas moderadas, marchas médias	30–60 min
16	Outdoor	Sem restrições	30–60 min
17+	Outdoor	Sem restrições	Add 10%/sem

 

Conclusão

 A reabilitação individualizada é fundamental para o sucesso do tratamento e retorno à atividade física. O protocolo deve ser adaptado à velocidade de cicatrização do indivíduo e à sua tolerância à dor/desconforto. O paciente deve ser muito bem orientado, antes da cirurgia, sobre a duração da reabilitação e, principalmente, sobre a necessidade de comprometimento e aderência ao plano terapêutico antes de retornar às atividades físicas. Cuidado inicial para evitar sobrecarga de flexores e adutores de quadril. Tal sobrecarga pode gerar tendinite, prolongando o tempo de reabilitação e de retorno ao esporte. O fortalecimento de Glúteo Médio e Glúteo Máximo é importante para estabilidade pélvica e prevenção de novas lesões. Após o restabelecimento da força e estabilidade, o treinamento específico para o esporte do paciente deve ser gradual, evitando contratempos e permitindo o retorno bem-sucedido ao esporte.

Fonte: PHILIPPON, Marc; PATTERSON, Diana; GARVEY, Sean; BRIGGS, Karen. Rehabilitation after Joint Preservation Surgery. IN: CLOHISY, John; BEAULE, Paul; DELLA VALLE, Craig; CALLAGHAN, John; ROSENBERG, Aaron; RUBASH, Harry. The Adult Hip: Hip Preservation Surgery. 3.ed. Philadelphia, PA, USA: Wolters Kluwer, 2015.p.623-633.