As entorses de tornozelo são lesões comuns que ocorrem entre pessoas de todas as idades e em todos os níveis de atividade.

Uma entorse de tornozelo ocorre quando os ligamentos que sustentam o tornozelo se esticam além de seus limites e se rompem. A gravidade de uma entorse pode variar muito, dependendo do número de ligamentos envolvidos e da extensão em que os ligamentos são rompidos.

A maioria das entorses cicatriza com tratamentos conservadores como gelo, elevação, medicamentos e reabilitação fisioterápica. Se os sintomas não melhorarem apesar do tratamento não cirúrgico, pode eventualmente ser necessária cirurgia para reparar ou reconstruir os ligamentos lesionados.

Sem tratamento e reabilitação adequados, uma entorse grave crônica ou não tratada pode enfraquecer/instabilizar o tornozelo, aumentando a probabilidade de novos entorses. Entorses de repetição (Instabilidade do Tornozelo) podem levar a problemas de longo prazo, incluindo lesão de cartilagem, artrite e dor crônica no tornozelo.

Descrição

Os ligamentos são tecidos fibrosos fortes que conectam os ossos entre si. Numerosos ligamentos no tornozelo ajudam a manter os ossos na posição correta e estabilizar a articulação. A estabilidade das articulações é importante para todos os tipos de atividades, incluindo ficar em pé, caminhar e correr.

• Cerca de 90% das entorses de tornozelo envolvem uma lesão em inversão (o pé vira para dentro) com o acometimento dos ligamentos fibulotalar anterior (LFTA) e calcaneofibular (LCF) (ligamentos laterais do tornozelo). 
• A entorse medial do tornozelo (menos comum) é causada por uma lesão por eversão (o pé vira para fora) com acometimento do ligamento deltóide na parte interna do tornozelo. 

As entorses podem variar de pequenas rupturas parciais nas fibras que compõem o ligamento até rupturas completas.

Se houver uma ruptura completa dos ligamentos, o tornozelo pode ficar instável após a fase inicial da lesão. Com o tempo, essa instabilidade pode resultar em danos aos ossos e cartilagens.

A perna ou o pé podem rolar ou inverter, levando a uma entorse dos ligamentos do lado de fora do tornozelo.

Causa

Os pacientes geralmente se lembram de uma lesão por torção no pé ou tornozelo. Se houver ruptura grave dos ligamentos, pode-se ouvir ou sentir um estalo. As entorses podem ocorrer inesperadamente durante muitas atividades diferentes, tais como:

• Caminhar ou se exercitar em uma superfície irregular;
• Quedas;
• Participar de esportes que exigem mudança brusca de direção ou salto, como corrida em trilha, basquete, tênis, vôlei e futebol.

Sintomas

Os tipos e a gravidade dos sintomas de uma torção de tornozelo variam muito, dependendo do grau da lesão. Os sintomas podem incluir:

• Dor, tanto em repouso quanto com sustentação de peso ou atividade;
• Inchaço;
• Hematoma;
• Instabilidade do tornozelo ou sensação de que o tornozelo vai deslocar/sair do lugar.

Os sintomas de uma entorse grave são semelhantes aos de uma fratura e requerem avaliação médica imediata. 

Exame médico

Exame físico

Seu médico diagnosticará sua entorse de tornozelo fazendo perguntas sobre a lesão e realizando um exame cuidadoso de seu pé e tornozelo. Devido ao inchaço e inflamação, este exame físico pode ser doloroso e geralmente inclui:

• Inspeção: exame comparativo com o outro tornozelo; busca de sinais como edema (inchaço) e hematomas;
• Palpação: a sensibilidade geralmente se limita à área diretamente sobre os ligamentos lesionados. O médico pressionará suavemente ao redor do tornozelo para determinar quais ligamentos estão lesionados.
• Teste de amplitude de movimento: o médico pode mover o tornozelo em direções diferentes; no entanto, pode ser difícil mover um tornozelo doloroso e inchado.
• Teste de estabilidade: o médico pode manipular ou puxar seu tornozelo em várias direções de maneira controlada para avaliar a estabilidade da articulação do tornozelo.

Pode-se dizer a gravidade da entorse do tornozelo com base na quantidade de inchaço, dor, hematomas e estabilidade. Se você tiver dificuldade em suportar peso ou sensibilidade nos ossos do pé e tornozelo, pode precisar de testes adicionais para descartar uma fratura.

 

Exames de imagem

Uma entorse de tornozelo é em grande parte um diagnóstico clínico baseado em como a lesão aconteceu, sintomas e exame por um profissional médico. Ocasionalmente, estudos de imagem, como raios-X e ressonância magnética (MRI), são obtidos para descartar uma fratura ou outra lesão nos tendões e cartilagens adjacentes.

Raios-X: dependendo dos sintomas e do exame, o médico pode solicitar radiografias para avaliar os ossos do tornozelo e do pé. Entorses graves de tornozelo podem ter um grau semelhante de dor, hematomas e inchaço como uma fratura, dificultando a distinção entre os dois.

Raios-X com estresse: Além de radiografias simples, seu médico também pode solicitar radiografias de estresse. Essas imagens são tiradas enquanto o tornozelo está sendo empurrado em diferentes direções de maneira controlada. Os raios-X de estresse ajudam a mostrar se o tornozelo está instável por causa de ligamentos lesionados.

Ressonância Nuclear Magnética (RNM): Uma ressonância magnética não é obrigatória para diagnosticar entorses de tornozelo. Seu médico pode obter uma ressonância magnética para:

• Avaliar outras estruturas, como cartilagem e tendões ao redor do tornozelo;
• Se você apresentar sinais de uma entorse alta de tornozelo (High Ankle Sprain) com uma lesão nos ligamentos e estruturas que conectam os ossos da perna (tíbia e fíbula);
• Se os sintomas persistirem por mais de 6 a 8 semanas após a lesão, apesar do tratamento conservador.

Classificação das entorses de tornozelo

Após o exame, seu médico determinará o grau de sua entorse para ajudar a desenvolver um plano de tratamento. As entorses são classificadas com base na extensão do dano aos ligamentos.

Grau 1

• Leve estiramento e ruptura microscópica das fibras ligamentares
• Dor leve, pouco inchaço ao redor do tornozelo, ausência de hematomas
• Normalmente sem dor com sustentação de peso
• Sem instabilidade no exame físico

Grau 2

• Ruptura parcial do ligamento
• Dor moderada, hematomas e inchaço ao redor do tornozelo
• Dor com sustentação de peso
• Instabilidade leve no exame físico

Grau 3

• Ruptura completa do ligamento
• Sensibilidade significativa, hematomas e inchaço ao redor do tornozelo
• Dor intensa com sustentação de peso
• Instabilidade substancial no exame físico

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

Quase todas as entorses isoladas de tornozelo podem ser tratadas sem cirurgia. Mesmo uma ruptura completa do ligamento (Grau 3) cicatrizará sem reparo cirúrgico se for imobilizada e reabilitada adequadamente.

Um programa de três fases orienta o tratamento para todas as entorses de tornozelo:

Fase 1

• Inclui um curto período de imobilização, repouso e gelo para reduzir o inchaço.
• A sustentação de peso precoce, conforme tolerado, é normalmente recomendada durante esta fase.
• Para uma entorse de grau 2, um dispositivo de plástico removível, como uma tornozeleira tipo aircast, pode fornecer suporte.
• Entorses de grau 3 podem exigir uso de gesso ou bota removível tipo robofoot por 4 a 6 semanas.
• Na maioria dos casos, o inchaço e a dor duram de 2 a 3 dias. Caminhar pode ser difícil durante esse período, e seu médico pode recomendar que você use muletas conforme necessário.

Fase 2

• Geralmente é iniciada precocemente e inclui reabilitação funcional que se concentra em:
  • Exercícios de amplitude de movimento
  • Reforço isométrico
  • Exercícios de retreinamento de propriocepção (equilíbrio)
• É importante interromper a imobilização do tornozelo durante esta fase para evitar rigidez.

Fase 3

• Inclui o avanço dos exercícios de fortalecimento e propriocepção e o retorno gradual às atividades pré-lesão. Isso começa com atividades que não exigem girar ou torcer o tornozelo, seguidas posteriormente por atividades que exigem mudanças de direção bruscas e repentinas, como tênis, basquete ou futebol.
• O retorno precoce às atividades esportivas e de trabalho pode exigir bandagem ou órtese no tornozelo.

Este programa de tratamento em três fases pode levar apenas 2 semanas para ser concluído para entorses menores ou até 6 a 12 semanas para lesões mais graves.

O protocolo RICE (Rest / Ice / Compression / Elevation)

Siga o protocolo RICE o mais rápido possível após a lesão:

• Descanse o tornozelo, não voltando ao esporte enquanto estiver com dor; 
• O gelo deve ser aplicado imediatamente para manter o inchaço baixo. Pode ser usado por 20 minutos, 3 ou 4 vezes ao dia. Não aplique gelo diretamente na pele.
• Curativos de compressão, bandagens ou tornozeleiras irão imobilizar e apoiar o tornozelo lesionado. A compressão também pode ajudar com o inchaço.
• Eleve o tornozelo acima do nível do coração o mais rápido possível durante as primeiras 48 horas. A elevação também ajuda a controlar o inchaço.

Medicação: anti-inflamatórios, como ibuprofeno e naproxeno, podem ajudar a controlar a dor e o inchaço. Como melhoram a função, reduzindo o inchaço e controlando a dor, são uma opção melhor para entorses leves do que os analgésicos narcóticos.

Fisioterapia: Exercícios de reabilitação durante as fases 2 e 3 da recuperação são usados para melhorar a flexibilidade, força e propriocepção (equilíbrio).

• Movimento inicial: para evitar a rigidez, seu médico ou fisioterapeuta fornecerá exercícios que envolvem amplitude de movimento ou movimentos controlados do tornozelo sem resistência;
• Exercícios de fortalecimento: assim que o inchaço e a dor melhorarem, exercícios para fortalecer os estabilizadores dinâmicos (músculos e tendões) do tornozelo serão adicionados ao seu plano de tratamento. Exercícios aquáticos podem ser usados se exercícios de fortalecimento com peso, como levantar os dedos dos pés, forem muito dolorosos. Exercícios contra resistência são adicionados conforme tolerado;
• Treinamento de propriocepção (equilíbrio): o mau equilíbrio geralmente leva a entorses repetidas e instabilidade do tornozelo. Um bom exemplo de exercício de equilíbrio é ficar de pé sobre o pé afetado com o pé oposto levantado e os olhos fechados. As pranchas de equilíbrio são frequentemente usadas nesta fase de reabilitação;
• Exercícios de resistência e agilidade: quando você estiver sem dor, outros exercícios, como exercícios de agilidade, podem ser adicionados gradualmente. O objetivo é aumentar a força e a amplitude de movimento à medida que o equilíbrio melhora com o tempo.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia é reservada para lesões que não respondem ao tratamento não cirúrgico e para pacientes que apresentam instabilidade persistente do tornozelo e dor após meses de reabilitação e tratamento não cirúrgico. A cirurgia também pode ser indicada para algumas entorses de tornozelo altas com instabilidade da sindesmose do tornozelo. Às vezes, a cirurgia é recomendada se uma entorse grave do tornozelo estiver associada a lesões adicionais, como uma lesão na cartilagem do tornozelo ou ruptura do tendão.

Tipos de cirurgia

As opções cirúrgicas incluem:

• Artroscopia: utiliza uma pequena câmera, chamada artroscópio, para olhar dentro da articulação do tornozelo. Pequenos instrumentos são usados para remover quaisquer fragmentos soltos de osso ou cartilagem, ou partes do ligamento que possam estar presas na articulação;
• Reparação/reconstrução: o ligamento rompido pode ser reparado/reconstruído com pontos (suturas). Em alguns casos o ligamento danificado é reconstruído, substituindo-o por um enxerto de tecido obtido de outros ligamentos e/ou tendões encontrados no pé e ao redor do tornozelo.

Recuperação

Imobilização. Normalmente, há um período de imobilização após a cirurgia. Um gesso ou bota protetora é aplicado para proteger os ligamentos. Certifique-se de seguir as instruções do seu médico sobre por quanto tempo usar o dispositivo de proteção. A mobilidade ou a sustentação de peso precoces podem romper novamente o reparo ou o ligamento reconstruído.

Reabilitação. A reabilitação após a cirurgia envolve restaurar a força e a amplitude de movimento para que você possa retornar à função pré-lesão. O tempo necessário para recuperação depende da extensão da lesão e da cirurgia realizada. A reabilitação pode levar de semanas a meses.

Resultados

Os resultados clínicos para entorses de tornozelo são geralmente muito bons. Com tratamento e reabilitação adequados, a maioria dos pacientes consegue retomar suas atividades do dia a dia. Os resultados bem-sucedidos e o retorno à atividade dependem de:

• Grau da entorse;
• Se há outras lesões;
• O comprometimento do paciente com os exercícios de reabilitação.                 

A reabilitação incompleta é a causa mais comum de instabilidade crônica do tornozelo após uma entorse. Se um paciente parar de fazer os exercícios de fisioterapia, os ligamentos lesionados podem não cicatrizar de forma adequada e colocar o paciente em risco de futuras entorses de tornozelo.

Entorses crônicas de tornozelo

Depois de torcer o tornozelo, você pode continuar a torcê-lo se os ligamentos não tiverem tempo para cicatrizar completamente. Isso pode acontecer se você retornar ao trabalho, esportes ou outras atividades antes que a lesão cicatrize. Pode ser difícil determinar se o ligamento está completamente curado, mas os sintomas (dor e inchaço) muitas vezes podem orientar o avanço da fisioterapia e da função.

Se a dor persistir por mais de 4 a 6 semanas, você pode ter uma entorse crônica no tornozelo. Fatores que tendem a piorar um tornozelo torcido incluem:

• Pisar em superfícies irregulares;
• Participar de esportes que exigem ações de mudanças repentinas de direção.

A propriocepção anormal – uma complicação comum de entorses de tornozelo – também pode levar a entorses de repetição.

A instabilidade crônica pode causar dor e danos à cartilagem e aos ossos subjacentes.

Prevenção

A melhor maneira de prevenir entorses de tornozelo é manter uma boa força muscular, equilíbrio e flexibilidade. As seguintes precauções ajudarão a prevenir entorses:

• Faça um aquecimento completo antes de iniciar a atividade física;
• Realize exercícios de fortalecimento para melhorar a estabilidade do tornozelo;
• Preste muita atenção ao caminhar, correr ou trabalhar em uma superfície irregular;
• Escolha calçado com suporte adequado para a sua atividade. 

Dr. Anderson Luiz de Oliveira
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte (SBRATE)