Uma das lesões mais comuns no joelho é a entorse com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA).

Atletas que participam de esportes que envolvem mudanças bruscas de direção, como futebol e basquete, são mais propensos a lesionar o LCA.

Anatomia

Três ossos formam a articulação do joelho: o fêmur, a tíbia e a patela.

Os ossos são conectados entre si por ligamentos. Existem quatro ligamentos primários no joelho que atuam para manter o joelho estável.

Ligamentos colaterais

Eles são encontrados nas laterais do joelho. O ligamento colateral medial (LCM) está no interior e o ligamento colateral lateral (LCL) está do lado externo do joelho. Eles controlam os movimentos laterais da articulação. 

Ligamentos Cruzados

Estes são encontrados dentro da articulação do joelho. Eles se cruzam para formar um X, com o ligamento cruzado anterior (LCA) na frente e o ligamento cruzado posterior (LCP) por trás do primeiro. Os ligamentos cruzados controlam o movimento para frente e para trás do joelho.

O ligamento cruzado anterior corre diagonalmente no meio do joelho. Evita que a tíbia deslize para frente em relação ao fêmur e fornece estabilidade rotacional ao joelho.

O LCP evita que a tíbia se mova para trás em relação ao fêmur. Sua lesão é menos frequente que a do LCA.

Descrição

Cerca de metade de todas as lesões no ligamento cruzado anterior ocorrem junto com danos a outras estruturas do joelho, como cartilagem articular, menisco ou outros ligamentos.

As entorses são classificadas em uma escala de gravidade:

Entorses grau 1. O ligamento é ligeiramente estirado, mas ainda é capaz de ajudar a manter a articulação do joelho estável.

Entorses grau 2. Numa entorse de grau 2 ocorre a ruptura parcial do ligamento.

Entorses grau 3. Esse tipo de entorse é mais comumente referido como uma ruptura completa do ligamento. 

Rupturas parciais do ligamento cruzado anterior são raras; a maioria das lesões do LCA são rupturas completas.

Causa

O ligamento cruzado anterior pode ser lesionado de várias maneiras:

• Mudança brusca de direção;
• Desaceleração súbita;
• Aterrissagem incorreta durante um salto;
• Contato direto ou colisão durante prática esportiva.

Vários estudos mostraram que atletas do sexo feminino têm maior incidência de lesão do LCA do que atletas do sexo masculino em certos esportes. Foi proposto que isso se deva a diferenças no condicionamento físico, força muscular e controle neuromuscular. Outras causas sugeridas incluem diferenças no alinhamento da pelve e dos membros inferiores (perna), aumento da frouxidão nos ligamentos e os efeitos do estrogênio nas propriedades dos ligamentos.

Sintomas

Na rotura do ligamento cruzado anterior pode-se ouvir um estalo e ter-se a sensação de falseio (instabilidade). Outros sintomas típicos incluem:

• Dor e inchaço;
• Perda de amplitude de movimento total;
• Desconforto ao caminhar.

Exame médico

Exame físico e histórico do paciente

Durante a consulta, o médico irá:

• Avaliar história/mecanismo do trauma e sintomas associados;
• Examinar o joelho, verificando todas as estruturas do joelho lesionado e comparando-as com o joelho não lesionado. A maioria das lesões ligamentares pode ser diagnosticada com um exame físico completo do joelho.

Exames de imagem

Outros testes que podem ajudar seu médico a confirmar seu diagnóstico incluem:

Raios-X: solicitado na ocasião do trauma inicial para descartar fraturas.

Ressonância magnética (RNM): permite a confirmação do diagnostico de lesão do LCA e a identificação de possíveis lesões associadas, como menisco e cartilagem.

Tratamento

O tratamento para uma ruptura do LCA varia de acordo com as necessidades individuais do paciente. Por exemplo, um atleta envolvido em esportes de agilidade precisará de cirurgia para retornar com segurança ao esporte. Um indivíduo menos ativo (de baixa demanda funcional) e de idade mais avançada pode retornar a seu estilo de vida mais tranquilo sem cirurgia.

Rupturas parciais do LCA

O prognóstico (perspectiva) para um LCA parcialmente rompido geralmente é bom, com o período de recuperação e reabilitação geralmente durando pelo menos 3 meses. No entanto, alguns pacientes com rupturas parciais do LCA ainda podem apresentar sintomas de instabilidade. O acompanhamento clínico rigoroso e um curso completo de fisioterapia ajudam a identificar os pacientes com joelhos instáveis devido a rupturas parciais do LCA.

Rupturas completas do LCA

As rupturas completas do LCA têm um resultado muito menos positivo sem cirurgia.

Após uma ruptura completa do LCA, alguns pacientes não conseguem participar de esportes com mudança de direção, enquanto outros apresentam instabilidade até mesmo durante atividades normais, como caminhar. Existem alguns raros indivíduos que podem participar de esportes sem nenhum sintoma de instabilidade. Essa variabilidade está relacionada às demandas físicas do paciente.

Cerca de metade das lesões do LCA ocorrem em combinação com danos ao menisco, cartilagem articular ou outros ligamentos.

Danos secundários podem ocorrer em pacientes que apresentam episódios repetidos de instabilidade devido à lesão do LCA. Com instabilidade crônica, a maioria dos pacientes terá danos no menisco e na cartilagem articular com o passar dos anos.

Tratamento não cirúrgico

A fisioterapia progressiva e a reabilitação podem restaurar o joelho a uma condição próxima ao seu estado pré-lesão e ensinar o paciente a prevenir a instabilidade. O médico também pode recomendar o uso de uma joelheira articulada para suporte adicional. No entanto, muitas pessoas que optam por não fazer a cirurgia sofrem uma lesão em outra parte do joelho devido à instabilidade na articulação.

O tratamento cirúrgico é geralmente recomendado para lesões combinadas (rupturas do LCA que ocorrem junto com outras lesões no joelho). No entanto, decidir contra a cirurgia é razoável para certos pacientes.

O tratamento não cirúrgico de rupturas isoladas do LCA provavelmente será bem-sucedido ou pode ser recomendado:

• Para pacientes com rupturas parciais e sem sintomas de instabilidade;
• Para pacientes com rupturas completas que não apresentam sintomas de instabilidade do joelho durante esportes de baixa demanda e estão dispostos a desistir de esportes de alta demanda;
• Para pacientes que fazem trabalho manual leve ou vivem estilos de vida sedentários (inativos).

Há evidências crescentes de que crianças com rupturas do LCA correm alto risco de danos futuros ao menisco ou cartilagem com tratamento não cirúrgico. Se o adolescente tiver placas de crescimento abertas e uma ruptura do LCA, converse com o cirurgião sobre os riscos e benefícios da cirurgia, pois as placas de crescimento podem ser evitadas com certas técnicas cirúrgicas.

Tratamento cirúrgico

As rupturas do LCA geralmente não são reparadas com suturas (pontos) devido ao risco de falha com o tempo.

Estudos recentes se concentraram no reparo de certos tipos de rupturas do LCA (normalmente, uma avulsão ou separação do ligamento de onde ele se liga ao fêmur) com várias técnicas e o uso potencial de produtos biológicos para promover a cicatrização; no entanto, estudos de longo prazo ainda não apóiam o uso generalizado.

Portanto, o LCA rompido é geralmente substituído por um enxerto de tendão, incluindo:

• Autoenxerto do tendão patelar, isquiotibiais ou quadríceps (os autoenxertos são retirados do próprio paciente);
• Aloenxerto do tendão patelar, tendão de Aquiles, semitendíneo, grácil ou tendão tibial posterior (os aloenxertos vêm de um banco de tecidos).

Quem deve considerar a cirurgia de reconstrução do LCA?

• Pacientes adultos ativos que estão envolvidos em esportes que exijam mudanças de direção, ou que realizam trabalho manual pesado, são incentivados a considerar o tratamento cirúrgico. O nível de atividade, não a idade, deve determinar se a cirurgia deve ser considerada.
• Em crianças pequenas ou adolescentes com rupturas do LCA, a reconstrução precoce do LCA cria um possível risco de lesão da placa de crescimento, levando a problemas de crescimento ósseo. No entanto, estudos recentes apóiam a reconstrução precoce do LCA, pois o atraso no tratamento pode levar a uma taxa mais alta de lesões futuras do menisco ou da cartilagem.
• Um paciente com ruptura do LCA e instabilidade funcional significativa tem alto risco de desenvolver danos em outras áreas do joelho e, portanto, deve considerar a reconstrução do LCA.
• É comum ver lesões do LCA combinadas com danos aos meniscos, cartilagem articular, ligamentos colaterais, cápsula articular ou uma combinação dos itens acima. Em casos de lesões combinadas, o tratamento cirúrgico pode ser necessário e geralmente produz melhores resultados. 

Procedimento cirúrgico

Antes de qualquer tratamento cirúrgico, o paciente é frequentemente encaminhado para fisioterapia. Pacientes com joelho rígido e inchado sem amplitude total de movimento no momento da cirurgia do LCA podem ter problemas significativos para recuperar o movimento após a cirurgia. Pode levar várias semanas a partir do momento da lesão para que o inchaço e a rigidez diminuam o suficiente para prosseguir com a cirurgia.

Além disso, às vezes é recomendado que os ligamentos lesionados ao mesmo tempo que o LCA sejam tratados de forma conservadora antes da cirurgia do LCA. Por exemplo, lesões do ligamento colateral medial (LCM) que ocorrem junto com lesões do LCA geralmente cicatrizam sem cirurgia, portanto, é possível que apenas o LCA precise ser tratado com cirurgia.

Após o preparo do enxerto, o cirurgião faz pequenas incisões (1 cm) chamadas portais na frente do joelho e insere o artroscópio e os instrumentos cirúrgicos. Uma vez que o artroscópio e os instrumentos estejam no lugar, o cirurgião examinará a condição do joelho, aparará ou reparará quaisquer lesões no menisco e na cartilagem e, em seguida, removerá o remanescente do ligamento rompido.

Na técnica de reconstrução mais comum do LCA, o cirurgião perfura túneis ósseos na tíbia e no fêmur para que possa colocar o enxerto do LCA da maneira mais anatomicamente correta possível. Uma vez que o enxerto é colocado no joelho, ele é mantido sob tensão e fixado no lugar com parafusos, botões ou outros dispositivos. Esses dispositivos geralmente não são removidos após a cirurgia.

 

 

Tratamento da dor

Medicamentos são frequentemente prescritos para alívio da dor a curto prazo após a cirurgia. Muitos tipos de medicamentos estão disponíveis para ajudar a controlar a dor, incluindo analgésicos simples, anti-inflamatórios e, eventualmente, analgésicos opióides. 

Reabilitação

A fisioterapia é uma parte crucial do sucesso da cirurgia do LCA, com exercícios começando imediatamente após a cirurgia. Grande parte do sucesso da cirurgia reconstrutiva do LCA depende da dedicação do paciente à fisioterapia rigorosa. Com novas técnicas cirúrgicas e fixação mais forte do enxerto, a fisioterapia atual usa um curso acelerado de reabilitação.

Os objetivos para a reabilitação da reconstrução do LCA incluem:

• Reduzir o inchaço do joelho;
• Manter a mobilidade para evitar problemas de dor ou rigidez;
• Recuperar a amplitude total de movimento do joelho;
• Fortalecimento dos músculos da coxa (quadríceps e isquiotibiais).

O paciente pode retornar ao esporte quando:

• Não há mais dor ou inchaço;
• Recuperação total da amplitude de movimento no joelho;
• A força muscular e a resistência são totalmente restauradas;
• O senso de equilíbrio e controle da perna são totalmente restaurados (por meio de exercícios projetados para melhorar o controle neuromuscular/propriocepção).

A maioria dos pacientes pode retornar à prática esportiva completa após 09 meses de reabilitação pós-operatória.

O uso de uma órtese (joelheira) ao retornar ao esporte não é obrigatória após uma reconstrução bem-sucedida do LCA, mas alguns pacientes podem sentir uma maior segurança ao usá-la.

 

Dr. Anderson Luiz de Oliveira
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte (SBRATE)